榆林市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案
為切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《陜西省醫(yī)療保障局、財(cái)政局、扶貧開發(fā)辦公室關(guān)于調(diào)整醫(yī)保扶貧部分政策標(biāo)準(zhǔn)的通知》(陜醫(yī)保發(fā)201913號(hào))、《陜西省醫(yī)療保障局財(cái)政廳、中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)陜西監(jiān)管局關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)的通知》(陜醫(yī)保發(fā)[201914號(hào)) 《榆林市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)榆林市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作實(shí)施方案的通知》(榆政辦發(fā)〔2019]30號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案
一、對(duì)象和范圍凡在本市范圍內(nèi)參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因病住院按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，符合大病保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用均可享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)及資金來源大病保險(xiǎn)基金在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取，大病保險(xiǎn)基金約占年度統(tǒng)籌基金籌集總量的7%左右，原則上人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于55元。
三、報(bào)銷方案
(一)普通參保居民住院費(fèi)用(含部分病種的門診自付合規(guī)費(fèi)用)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，年度政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1萬元以上部分，扣除1萬元的起付金，剩余費(fèi)用分別按下列比例分段報(bào)銷。具體報(bào)銷比例如下：
1。個(gè)人自付部分在1萬元以上到5萬元(含)的，按60%比例予以報(bào)銷(其中20%部分由大病保障資金支付)；
2。個(gè)人自付部分在5萬元以上到10萬元(含)的，按65%比例予以報(bào)銷(其中20%部分由大病保障資金支付)
3。個(gè)人自付部分在10萬元以上的，按70%比例予以報(bào)銷(其中20%部分由大病保障資金支付) 。
(二)醫(yī)保扶貧對(duì)象大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低一半，起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，報(bào)銷比例在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上再提高5%。“降低”、“一提高”在普通人群基礎(chǔ)上多支的醫(yī)保費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)招標(biāo)基數(shù)，由貧困人口政策傾斜資金據(jù)實(shí)支付，其余部分都由大病保險(xiǎn)基金支付，具體報(bào)銷比例如下：
1.個(gè)人自付部分0.5萬元以上到1萬元(含)的，按65%比例予以報(bào)銷，由貧困人口政策傾斜資金支付；
2.個(gè)人自付部分1萬元以上到5萬元(含)的，按65%比例予以報(bào)銷，其中大病保險(xiǎn)基金支付60%、貧困人口政策傾斜資金支付5%;
3.個(gè)人自付部分5萬元以上到10萬元(含)的，按70%比例予以報(bào)銷，其中大病保險(xiǎn)基金支付65%、貧困人口政策傾斜資金支付5%;
4.個(gè)人自付部分10萬元以上的，按75%比例予以報(bào)銷，其中大病保險(xiǎn)基金支付70%、貧困人口政策傾斜資金支付5%。
(三)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在一個(gè)參保年度內(nèi)，個(gè)人累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用支付限額為30萬元(醫(yī)保扶貧對(duì)象大病保險(xiǎn)報(bào)銷不設(shè)支付限額)。
（四)參保居民一個(gè)年度內(nèi)多次住院，基本醫(yī)保按政策報(bào)銷后個(gè)人自付部分年度累計(jì)進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，在大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)，只負(fù)擔(dān)一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。
(五)特困供養(yǎng)人員的住院費(fèi)用實(shí)行單次結(jié)算，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的政策范圍內(nèi)費(fèi)用全部由醫(yī)療救助資金承擔(dān)。不得重復(fù)報(bào)銷。
四、承辦方式
根據(jù)中省有關(guān)規(guī)定，我市大病保險(xiǎn)由第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
五、報(bào)銷方式
大病患者市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外非即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過信息聯(lián)通實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)“一單式”結(jié)算；基本醫(yī)療保險(xiǎn)在市外即時(shí)結(jié)算的大病患者，商業(yè)保險(xiǎn)公司須在參保地政府指定的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)地點(diǎn)設(shè)立“大病報(bào)銷窗口”，確保“一站式”辦理。商業(yè)保險(xiǎn)公司須提前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和代辦點(diǎn)撥付大病保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金，確保大病患者及時(shí)受益。
六、監(jiān)督管理
（一)各縣市區(qū)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)的監(jiān)管，通過日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量，對(duì)違規(guī)違約行為及時(shí)處理；做好大病保險(xiǎn)運(yùn)行跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。
（二)商業(yè)保險(xiǎn)公司要充分發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢(shì)，完成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和被保險(xiǎn)人就醫(yī)行為的監(jiān)督任務(wù)，與醫(yī)保部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。按要求向醫(yī)保部門提交報(bào)表和數(shù)據(jù)分析報(bào)告。同時(shí)建立信公開制度，將籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、賠付流程、服務(wù)承諾和年度收支情況等向社會(huì)公開，接受監(jiān)督。
（三)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門給予批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予相應(yīng)處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任。
1。對(duì)不符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)放報(bào)銷資金；
2。虛報(bào)、克扣、貪污、挪用大病醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保障資金；
3。濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴(yán)重后果；
4。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策的參保人員故意推諉、私設(shè)障礙，損害群眾利益。
七、附則
(一)本方案由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
(二)本方案從2020年1月1日(以出院時(shí)間為準(zhǔn))起執(zhí)行，原榆林市城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)相關(guān)政策同時(shí)廢止。
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